ankieta
| 1. Nigdy | 2. Rzadko | 3. Czasami | 4. Często | 5. Prawie zawsze | |
| 1. Staram się unikać sytuacji, które przypominają mi o cukrzycy | |||||
| 2. Nie przywiązuje zbytniej uwagi do cukrzycy i jej leczenia, bo przypomina mi to, że jestem chory(a) | |||||
| 3. Kiedy ogarniają mnie niepokojące myśli na temat cukrzycy, staram się ich pozbyć | |||||
| 1. Nigdy | 2. Rzadko | 3. Czasami | 4. Często | 5. Prawie zawsze | |
| 4. Unikam lub zapominam przyjmować lekarstwa, ponieważ przypomina mi to, że mam cukrzycę | |||||
| 5. Zaprzeczam temu, jakie skutki dla mojego zdrowia może spowodować cukrzyca | |||||
| 6. Unikam myślenia o tym, że cukrzyca może mi zaszkodzić |
